Archive for พฤษภาคม, 2010

โรคสุกใสและงูสวัด(Chickenpox, varicellla, Herpes Zoster)

โรคสุกใสและงูสวัด

(Chickenpox, varicellla, Herpes Zoster)

 

                    โรคสุกใส  หรือที่เรียกทั่วไปว่าอีสุกอีใส  พบครั้งแรกในปี 1802  โดย  William  Heberden กล่าวถึงโรคนี้ว่าแตกต่างจากไข้ทรพิษ

                    ต่อมาในปี  1892  Von  Bokay  ได้อธิบายถึงความสัมพันธ์ระหว่างเชื้องูสวัดกับโรคสุกใสโรคอีสุกอีใสจะเป็นโรคที่มีผื่นทั่วไป  แล้วกลายเป็นตุ่มพอง

                    สาเหตุของโรค

                    เกิดจากเชื้อ  Human (Alpha)  herpes virus 3  (varicella – zoster virus หรือ V-Z   virus   ซึ่งเป็นเชื้อในกลุ่ม  Herpesvirus  ชนิดหนึ่ง  ลักษณะรูปร่างมีเส้นผ่าศูนย์กลาง 200 mm  เปลือกหุ้มจะเป็นชั้น ๆ รอบ ๆ Capsid  ซึ่งมีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 90  nm capsid  เป็นรูป  icosahedral ประกอบด้วย 162  capsomeres  เป็น DNA  virus

                    การติดต่อ

                    ติดต่อจากคนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่งทางตรงโดยการสัมผัส  ฝอยละอองจากน้ำคัดหลั่งของทางเดินหายใจส่วนบนของผู้ป่วย  หรืออากาศพาน้ำคัดหลั่งจากผู้ป่วยไปติดต่อทางอ้อมโยสิ่งของเครื่องใช้ของผู้ป่วยที่เปื้อนน้ำจากตุ่มพอง  หรือน้ำคัดหลั่งจากเยื่อเมือกของผู้เป็นโรคนี้มาใหม่ ๆ สะเก็ดของสุกใสไม่มีเชื้ออยู่  ซึ่งเป็นลักษณะหนึ่งที่แตกต่างจากไข้ทรพิษ  หรือ vaccinia  สุกใดเป็นโรคที่ติดต่อง่ายที่สุดโรคหนึ่งโดยเฉพาะในระยะแรก ๆ ที่ผื่นขึ้น  ผู้ที่ไม่มีความต้านทานโรค (susceptible)  อาจติดสุกใสมาจากผู้ป่วยงูสวัดได้

                    ระยะฟักตัว  ประมาณ 2 ถึง 3  สัปดาห์  ส่วนมากระหว่าง 13 – 17  วัน

                    ระยะติดต่อได้  ตั้งแต่  5  วัน ก่อนผื่นขึ้น  จนเป็นตุ่มพองไปแล้วแต่ไม่นานกว่า 6 วัน หลังตุ่มพองระลอกแรกขึ้น

                    ความต้านทานโรค

                    ผู้ที่ไม่เคยเป็นโรคนี้ทุกคนจะไม่มีความต้านทาน (คือเป็นโรคได้)  ถ้าผู้ใหญ่เป็นมักมีอาการรุนแรงกว่าเด็ก  เมื่อเป็นครั้งหนึ่งแล้วก็จะเกิดภูมิคุ้มกันไปอีกนาน  มักจะไม่ใคร่พบคนที่เป็นครั้งที่สอง  สำหรับงูสวัดนั้นเมื่อเป็นโรคจะสงบอยู่เป็นเวลานาน หลายปีแล้วกลับเป็นใหม่อีก

                    ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสเตอรอยด์ฮอร์โมน หรือผู้ป่วยเด็กโรคลิวคีเมียที่ให้สเตอรอยด์หรือยาต้านทานการครองธาตุ  ถ้าเป็นสุกใส  จะมีอาการหนัก  และถึงได้ได้ผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งของระบบน้ำเหลืองไม่ว่าจะให้สเตอรอยด์หรือไม่ให้มีโอกาสที่จะเป็นงูสวัดได้มากกว่าคนทั่วไป 

                    การวินิจฉัย

                    การวินิจฉัยโรคโดยห้องชันสูตรมีหลายวิธี  เช่น  ใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน (electron microscope)  ตรวจหาไวรัสเพาะเชื้อไวรัสใน tissue  culture  หรือตรวจหา  complement-fixing antibody  ในน้ำเหลือง  แต่ห้องชันสูตรระดับจังหวัดของเรา  ยังตรวจสิ่งเหล่านี้ไม่ได้มีอีกวิธีหนึ่งคือ ขูดฐานของตุ่มพองมาย้อมสี  giemsa  ตรวจหาเซลล์ขนาดใหญ่ที่มีนิวเคลียสหลายอันซึ่งจะพบแต่ในสุกใส  ไม่พบในตุ่มของไข้ทรพิษหรือ vaccinia อุบัติการณ์ พบได้ทั่วโลก  ประมาณ 3 ใน 4 ของประชากรอายุ 15 ปี  ในชุมชนใหญ่ ๆ จะเคยเป็นสุกใสมาแล้ว  งูสวัดเป็นในคนแก่  ในประเทศหนาวสุกใสจะระบาดในฤดูหนาวและต้นฤดูฤดูใบไม้ผลิ

                    การทำให้เกิดโรค

                    V2  virus  อาจทำให้เกิด  การติดเชื้อชนิดแฝงได้  การติดเชื้อครั้งแรกทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส  เมื่อคนไข้หายแล้ว  การติดเชื้อจะยังคงอยู่ในรูปแฝง  ซึ่งจะไม่มีอาการของโรคเลย  เมื่อใดไวรัสระยะแฝงเป็นระยะ active ขึ้นมา  ก็จะกลายเป็นงูสวัด  เนื่องจาก  งูสวัดเกิดขึ้นโดยกระจายไปตามรากประสาท  sensory  nerve  จึงคาดว่าไวรัสยังคงอยู่ใน dorsal root  ganglia  ในระหว่างระยะแฝงตัวจากการตรวจ ganglia  เหล่านี้ในผู้ตายจากงูสวัด  พบว่ามีการทำลายที่  ganglia cell, satellite  cells, Schwann cells และ  nerve  fibers  พร้อมทั้งพบ lymphocyte, polymarphonuclear cell  และมีการบวมของเส้นเลือด  การทำลายจะอยู่ใน myelin  และ  axon  ของ  nerve  bundle

                    แผล  vesicular  ของอีสุกอีใสหรืองูสวัด  จะเกิดที่ส่วน  epidermis  แต่อาจจะลามไปถึงชั้น dermis  ชั้น  dermis  ประกอบด้วย inflammatory cell ที่ฐานของแผลจะเป็น  giant cell  ที่มีหลายนิวเคลียส  ส่วนประกอบในcell  จะมี  vescular  fluid  ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็น polymorphonuclear cells จะพบ  monocyte บ้างเล็กน้อยแม้แต่ในระยะแรกเริ่มของ vesicle

                    การติดต่อโรค

                    ไวรัสสามารถถ่ายทอดจากหญิงมีครรภ์ไปยังทารกในครรภ์ได้ในระหว่างไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์  ประมาณการว่าหญิงที่เป็นอีสุกอีใสอาจจะทำให้เกิดทารกพิการได้  1 ราย ใน  14 กันยายน  การติดเชื้อในระยะหลังของการตั้งครรภ์อาจถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ได้เช่นกัน  แต่อาจจะทำหรือไม่ทำให้เกิดพิการได้  เด็กทารกที่คลอดออกมาจากแม่ที่เป็นอีสุกอีใส  ระหว่างตั้งครรภ์ อาจเป็นงูสวัดได้ในระยะแรกมากกว่าจะเป็นอีสุกอีใส

                    อาการ

                    โรคสุกใสธรรมดา

                    ในเด็กปกติจะมีผื่นเม็ดพองเกิดขึ้นทั่วไปตามร่างกาย  อุณหภูมิสูง 100° 102°    เป็นเวลา 2 3 วันระหว่างมีผื่นขึ้น  ในผู้ใหญ่อาการป่วยมักจะรุนแรงมากกว่าจะมีอาการหลายวัน  มีหนาว  มีไข้  ไม่ค่อยพบอาการทางทางเดินอาหารและทางเดินหายใจร่วมด้วย  จำนวนเม็ดเลือดขาวจะสูงเล็กน้อยระหว่างสัปดาห์แรกของการป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งใน  2-3 วันแรกในเด็กทารก

                    เม็ดพองปกติจะมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 2 3 มม. มีหลายระยะโดยครั้งแรกจะเป็นผื่นแดงนูน  ต่อมาจะเป็นเม็ดพอง  ระยะต่อไปจะแตกออกเป็นสะเก็ดเม็ดพองนี้ในเด็กจะพบได้ตั้งแต่  50  ขึ้นไปจนถึงหลายร้อยเม็ด  แต่ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่จะพบจำนวนมากกว่า

                    โรคสุกใสระยะก้าวหน้

                    เป็นแบบรุนแรง  ชนิดนี้ผื่นยังคงมีอยู่และอุณหภูมิของร่างกายจะสูงถึง 105° ฟ ในสัปดาห์ที่ 2  ของการป่วย  ลักษณะของแผลหรือเม็ดพองแตกต่างไปจากอีสุกอีใสธรรมดา  จะมีลักษณะลึกมากกว่าและเป็นรอยบุ๋ม  จะเห็นชัดที่แขนขาที่พบมากก็คือฝ่ามือและฝ่าเท้า  นอกจากนี้ยังพบอาการปอดบวม  เยื่อหุ้มสมองอักเสบและโรคตับอักเสบร่วมด้วยอัตราตายจากอีสุกอีใสระยะนี้ประมาณ 20%

                    โรคสุกใสกรรมพันธุ์

                    แม่ที่ป่วยเป็นอีสุกอีใสระยะไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์  มักจะร่วมกับการพิการทางกรรมพันธุ์ได้  เด็กจะเจริญช้าในมดลูกและอาจมีตาเล็ก  ต้อกระจกได้มีพบว่าเป็นใบ้และเปลือกหุ้มสมองเหี่ยว  เด็กที่ติดเชื้ออย่างรุนแรงจะมีหัวเล็ก  ปัญญาอ่อน  เป็นใบ้และตาบอดได้

                    งูสวัด

                    การเกิดอาการงูสวัดมักจะมีอาการปวดร่วมด้วย  ซึ่งอาจเกิดขึ้นหลายๆ  วันก่อนจะมีผื่นขึ้นอาการปวดไม่ค่อยแน่นอนในเด็ก  แต่จะพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ  อาการปวดอาจอยู่ได้นานถึง  2  เดือน  บางครั้งก็รุนแรงทำให้นอนไม่หลับ  ยิ่งในผู้ป่วยอายุเกิน 60 ปีขึ้นไปจะมีอาการปวดรุนแรงมากกว่า

                    งูสวัดมักจะเกิดในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย  immunosuppressive  เช่นผู้ป่วยด้วย  lupus, transplant recipients  และผู้ป่วยเป็นโรคเนื้อร้าย โดยเฉพาะ lymphoma

                    ลักษณะทางคลินิก

                    เริ่มด้วยอาการปวดหรือเสียวแปลบ ๆ ที่ผิวหนัง 1-2 วันต่อมา  มีเม็ดสีแดงซึ่งกลายเป็นตุ่มน้ำใสอย่างรวดเร็ว  ขึ้นเป็นกลุ่มอยู่ซีกเดียวของลำตัว  ลักษณะที่สำคัญคืออยู่ตามแนวทางเดินของเส้นประสาทผิวหนัง  และตุ่มน้ำใสเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในสัปดาห์แรก  ต่อมาตุ่มน้ำใสแตกกลายเป็นสะเก็ดปนเลือด  หายภายใน 2-3 สัปดาห์เหลือแต่รอยดำ ๆ

                    ตำแหน่งที่พบบ่อยเรียงตามลำดับ  คือตามเส้นประสาทส่วนอก คอ Trigeminal และ Lumbosacral

                    ในกรณีที่ผื่นบริเวณปลายจมูกหรือด้านข้างจมูก  แสดงว่าเชื้อไวรัสลุกลามไปตามแขนง  nosociliary ของเส้นประสาท ophthalmic ทำให้ตาดำและตาขาวอักเสบพบราว ๆ 50%  ของงูสวัดที่นัยน์ตา

                    อาการแทรกซ้อน  ของงูสวัด คือ

1.       ปวดมากหลังจากผื่นยุบ  มักพบในผู้ใหญ่อายุเกิน 40ปี

2.       ถ้าเชื้อลามไปที่ geniculate  ganglion ในรายที่มีตุ่มน้ำใสบริเวณใบหูและรูหูชั้นอกผู้ป่วยมีอาการปากเบี้ยว  หลับตาไม่สนิท  และยักคิ้วไม่ได้  ซึ่งอาการเหล่านี้จะเป็นอยู่ตลอดไป (Lamsey-Hunt syndrome)

3.       เป็นทั้งตัว  พบในผู้ป่วยที่มีการเสื่อมของ cell-mediated immunity

การแทรกซ้อนทางประสาท  เป็นโรคที่เกี่ยวกับเยื่อหุ้มสมอง ร่วมกับการมีตับเต็มไปด้วยไขมัน

ถ้าเป็นเยื่อหุ้มสมองจากเชื้ออีสุกอีใส  จะทำให้สมองบวมอย่างรุนแรง  คนไข้จะไม่รู้สึกตัวการตรวจ CSF พบ cell และ protein เพิ่มขึ้นเล็กน้อย  เยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบนี้ปรกติจะเกิดภายใน 2 3 วัน หลังจากผื่นขึ้นแล้ว  คนไข้จะชัก  และสมองจะถูกทำลายอย่างรวดเร็ว

แบบที่  2  ของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ  จะเป็นแบบสมองส่วนกลางอักเสบอย่างเฉียบพลันปกติจะอยู่ในตอนปลายของสัปดาห์แรกและต้น ๆ สัปดาห์ที่ 2 หลังจากมีผื่น

ปอดบวมเนื่องจากอีสุกอีใส  จะร่วมกับการหายใจเร็ว และไอทำให้หายใจลำบาก  บางครั้งอาจมีไอเป็นเลือด  อาการทางปอดปรกติจะมีขึ้นใน 1-6 วัน หลังจากมีผื่นขึ้น การเอกซเรย์ปอดพบ nodules  infiltration แบบกระจาย  ซึ่งหลายปีต่อมาแผลในปอดจะกลายเป็นหินปูนเกาะ  จากการผ่าศพตรวจจะพบการเปลี่ยนแปลงคือ  เยื่อกั้นถุงลมจะหนาขึ้น  มี mononuclear  cell และ serous exudate  เกาะอยู่ใน lumen  ของถุงลม

สำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่  อาจพบ  arthritis  ซึ่งมักจะเกิดที่ข้อต่อใหญ่ ๆ 1  หรือ 2 ข้ออาจเกิดขึ้นเวลาไหนก็ได้ตั้งแต่ 1-7 วัน หลังจากเป็นอีสุกอีใส

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

1.       Tzanck’s test

วิธีทำ  เลือกบริเวณที่เป็นตุ่มน้ำใส  ใช้ใบมีแกะผิวหน้าของตุ่มน้ำออก  และใช้สันมีดขูดเบา ๆ ที่พื้นของตุ่มน้ำ  และน้ำไปแตะบางๆ  บนสไลด์ที่สะอาด  ทำให้แห้งย้อมด้วย  Wright’s  หรือ  Giemsa’s หรือ  Papanicolaou  staing

ลักษณะที่พบ

1.1    Multinucleated giant cell ขนาดใหญ่

1.2    Inclusion body อยู่ใน  nucleus ของ  giant  cell หรือเซลล์ของหนังกำพร้า

1.3    Acantholytic  cell  หมายถึงเซลล์หนังกำพร้า  ซึ่งมีขนาดโตขึ้นกว่าปกติ  มีนิวเคลียสโต  ติดสีเข้ม  และไซโตปลาสซัมพอง  เซลล์นี้เกิดขึ้นเพราะรอยเชื่อมระหว่างเซลล์ถูกทำลาย

จากลักษณะทางคลินิกและ Tzanck’s test  สามารถวินิจฉัยแยกงูสวัดได้จากการติดเชื้อไวรัสอย่างอื่นหรือจาก eczema

2.       พยาธิวิทยา

-          มีภาวะ  Ballooning  degeneration ในหนังกำพร้า

-          พบ  inclusion body อยู่ใน multinucleated  giant  cell

-          หนังแท้  มี  inflammatory cell infiltration บางรายมีการทำลายของเส้นประสาท

3.       การเพาะเชื้อจากตุ่มน้ำใส  ใช้น้ำจากตุ่มน้ำใสและเพาะเชื้อใน tissue culture  media

4.       การย้อมเชื้อไวรัส  และตรวจดูโดยกล้องอิเล็กตรอน

5.       Neutralizing  และ complement  fixing  antibodies  โดยเจาะเลือดในระยะที่เป็นโรคและขณะที่มีอาการรุนแรง  เปรียบเทียบกับระยะที่โรคหาย  ถ้าระดับ antivodies แตกต่างกัน 4 เท่า ขึ้นไป  จึงจะมีความสำคัญ

6.       Fluorescent  antibody  technic

การรักษา

อีสุกอีใสหรืองูสวัด  ซึ่งไม่มีอาการแทรกซ้อน ไม่ต้องการการรักษาเฉพาะถ้ามีอาการคัดก็ให้ใช้ยา Calamine  หรืออาจใช้ยารับประทานเพื่อระงับอาการคัด เช่น trimeprazine

สาเหตุที่ทำความรบกวนให้มากที่สุดในงูสวัดคือ ความปวด  จึงอาจให้ยาแก้ปวด  เพื่อช่วยให้นอนหลับ  จากการศึกษารายงานว่า  amitriptyline  หรือ  levodopa  ให้ผลดี

สำหรับ  steroids  ถ้าให้ในระยะแรกของการติดเชื้องูสวัด  จะช่วยลด  neuralgia ได้ดี

Ara – A เข้าทางเส้นเลือดดำ  ในขนาด 10 nl/กก.  ทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 5 วัน ปรากฏว่าลดการแพร่กระจายของโรค  เพิ่มการรักษาแผลให้หายเร็ว  ลดระยะเวลาการปวดลงการรักษาจะให้ผลดีที่สุด  ก็คือเริ่มต้นให้เร็วที่สุด  หลังจากผื่น
เกิดขึ้น

1. ระยะตุ่มน้ำใส  การรักษาทำโดย

            1.1 ใช้น้ำยา  Burow’s หรือ 3% Boric  acid  ชะแผล

                วิธีทำ   ใช้สำลีหรือผ้าพันแผลชุบน้ำยาวางบนบริเวณผื่น   วันละ  4-6  ครั้ง   ครั้งละ 10-15  นาที  
 เปลี่ยนเมื่อผ้าแห้ง  ช่วยลดอาการปวดแสบปวดร้อน

                                1.2  Shaking  lotion   เช่น   Calamine  ทาตรงผื่นจะลดการระคายเคืองแต่มีข้อเสี  คือ มักปนกับน้ำเหลือง กลายเป็นสะเก็ดหนา  ซึ่งเป็นแหล่งที่แบคทีเรียเจริญเติบโต

                        2.  ระยะที่น้ำเหลืองเริ่มแห้งกรังให้ยาทาเฉพาะที่เป็นครีม  เพื่อลอกสะเก็ดออก ครีมที่เหมาะควรเป็นยาปฏิชีวนะเพื่อลดเชื้อแบคทีเรีย  ที่ใช้เสมอสำหรับผิวหนังและมีโอกาสแพ้ได้น้อยคือ Gentamycin ครีมและ Tetracycline ครีม

                        3.  ประมาณ 30% ของผู้ป่วยที่อายุ 50-60 ปีขึ้นไป  เวลาหายมักมีอาการปวดมากบริเวณผิวหนัง หลังจากผื่นยุบควรทำการทดสอบผิวหนังด้วย Histamine 1 cc 1 : 100,000  ในคนปกติ มีปฏิกิริยาบวมแดงใน 15 นาที  แต่ในผู้ป่วยที่ไม่ให้ปฏิกิริยาหรือมีปฏิกิริยาด้วย  แสดงว่าจะเกิดมีการปวดบริเวณผิวหนังอย่างรุนแรงหลังจากที่งูสวัดหาย

                                3.1  Systemic Corticosteroid เพื่อลด fibrosis รอบเส้นประสาทให้ผู้ป่วยตั้งแต่เริ่มเป็น

                        สัปดาห์แรกให้ Prednisone ขนาด  60  mg ต่อวัน

                        สัปดาห์ที่ 2  Prednisone 30 mg  ต่อวัน

                        สัปดาห์ที่ 3  Prednisone 15 mg  ต่อวันแล้วค่อย ๆ ลดยา

3.2    หรือจะใช้ Triamcinolone acetonide 40 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อตะโพก

ติดต่อกัน 3 วัน

                        4.  อาการปวดตามเส้นประสาทหลังผื่นยุบ ต้องรักษาตามอาการ คือ ให้ยาแก้ปวดเริ่ม ตั้งแต่ยาอ่อน ๆ เช่น Salicylate, Dipyrone ฯลฯ  ถ้าไม่หายทำ Nerve block

                        การฉีด Triamcinolone  ช่วยลดอาการปวดได้เหมือนกัน

5.       ถ้ามีอาการทางสมอง หรือเป็นชนิดรุนแรงทั่วตัว ในผู้ป่วยที่มีการเสื่อมของภูมิ

ต้านทาน ใช้ Cytoribine 5 mg  ต่อ กก. วันแรก และ  3 mg  ต่อ กก.  อีก  3-4 วัน

                การควบคุมโรค

                        ก.  การป้องกัน

                                1.  สอบสวนผู้ป่วยสุกใสอายุเกิน  15 ปี หรือผู้ป่วยอายุเท่าใดก็ตามที่ป่วยในระหว่างมีการระบาดของ
ไข้ทรพิษ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ใช่ไข้ทรพิษ

                                2.  ป้องกันผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสเตอรอยด์ไม่ให้พบผู้ป่วยสุกใส  หรือถ้าได้รับเชื้อมาก็ให้ลดขนาดสเตอรอยด์ลงมาจนเท่าระดับในคนปกติ  แกมม่าโกลบูลินที่ทำจากผู้ป่วยที่เพิ่งฟื้นจากงูสวัดป้องกันโรคได้ดีมาก

                        ข.  การควบคุมผู้ป่วย  ผู้สัมผัสโรค และสิ่งแวดล้อม

                                1.  รายงานโรคให้เจ้าหน้าที่ทราบโดยเฉพาะในรายที่อายุเกิน  15  ปี

                                2.  การแยกผู้ป่วย ไม่ต้อง

                        สำหรับเด็กนักเรียนให้หยุดโรงเรียน  1  สัปดาห์หลังจากมีตุ่มพองขึ้น  และหลีกเลี่ยงไม่ให้ไปสัมผัสกับผู้ที่ไม่มีความต้านทานโรค

3.  การทำลายเชื้อฆ่าเชื้อในสิ่งของที่เปื้อนน้ำลาย  น้ำมูก  และน้ำจากตุ่มพอง

4.  การกักกันผู้สัมผัสโรค ไม่ต้องทำ

5.  การป้องกันผู้สัมผัสโรค อิมมูน ซีรั่ม โกลบูลิน  อาจจะป้องกันการเกิดโรคไม่ได้

แต่ทำให้มีอาการน้อย  ถ้าใช้แกมม่าโกลบูลินจากผู้ที่เพิ่งฟื้นจากงูสวัดจะป้องกันไม่ให้เป็นโรคได้

                                6. การสอบสวนผู้สัมผัสโรค ไม่จำเป็นต้องทำ  นอกจากในรายที่สงสัยว่าผู้ป่วยอาจจะเป็นไข้ทรพิษ

ให้ความเห็น

มีผู้ผลิต test kit สำหรับตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อไวรัสเดงกี หลายบริษัท ในประเทศไทยมีผู้ใช้บ้าง

1.      Dengue Fever Virus IgM Capture ELISA และ Dengue
Fever Virus ELISA IgG
ของบริษัท
MRL ประเทศสหรัฐอเมริกา
     
สำหรับ
Dengue Fever Virus IgM Capture ELISA
ใช้หลักการ Capture ELISA ระยะเวลาในการตรวจ 1-2 วัน แอนติเจนที่ใช้เป็น inactivated
dengue virus type 1-4
      Dengue Fever Virus ELISA IgG
ใช้หลักการ Indirect ELISA ใช้เวลาในการตรวจ 3 ชั่วโมง แอนติเจนที่ใช้เป็น inactivated purified
dengue Virus type 1-4
      Palmer C J
และคณะได้ทำการประเมิน Dengue
Fever Virus IgM Capture ELISA
ได้
Sensitivity 98% , Specificity 100%, Cuzzubbo A J และคณะประเมินได้ sensitivity 94%,
specificity for JE 25% , specificity for other infection (non flavivirus
infection
ได้แก่ มาลาเรีย,
ไทฟอย, Leptospirosis, และ Scrub Typhus) 91% และ Vajpayee และคณะประเมินได้ Sensitivity 97.8% และ Specificity 100%

2.      Dengue IgM Capture ELISA ของบริษัท Pan Bio ประเทศออสเตรเลีย
      ใช้หลักการ
Capture ELISA
      ใช้เวลาในการตรวจ
3 ชั่วโมง
      ไม่พบข้อมูลการประเมินน้ำยาชุดนี้

3.      Dengue Indirct IgG ELISA test ของบริษัท Pan Bio ประเทศออสเตรเลีย
      ใช้หลักการ
Indirect ELISA
      ใช้เวลาในการตรวจ
3 ชั่วโมง
      ไม่พบข้อมูลการประเมินน้ำยาชุดนี้

4.    
Rapid test

4.1 DIP-S-TICKS Dengue Fever Test ของบริษัท Integrated Diagnostics ประเทศสหรัฐอเมริกา
      มีทั้งตรวจหา
IgM และ IgG
โดยใช้หลักการเดียวกับ dot
blot test คือใช้เเผ่น nitrocellulose
strip ที่เคลือบด้วยแอนติเจนของไวรัสเดงกีไว้แล้ว
ในลักษณะเป็นจุด
(dot) จากนั้นจึงนำมาจุ่มในซีรั่มผู้ป่วย
ถ้าในซีรั่มมีแอนติบอดีต่อเดงกี
แอนติบอดีก็จะจับกับแอนติเจนที่
dot ไว้ จากนั้นจึงตรวจหาแอนติบอดีนั้นอีกทีโดยจุ่มลงใน
anti-human IgM หรือ IgG
ที่ติดฉลากไว้ด้วยเอนไซม์ alkaline
phosphatase จากนั้นจึงจุ่มลงใน substrate
แล้วจึงอ่านผลจากสีที่เกิดขึ้นบน dot
ชุดทดสอบนี้ใช้เวลาประมาณ 3 นาทีสำหรับการตรวจ IgM
และ 45 นาที สำหรับการตรวจ IgG

4.2 Dengue Duo IgM and IgG Rapid Strip test ของบริษัท Pan Bio ประเทศออสเตรเลีย
      ใช้หลักการ
colloidal gold- based immunochromatography ในการตรวจหา dengue IgM และ IgG การทดสอบใช้ซีรั่ม 1 หยด อ่านผลจากแถบสีที่เกิดขึ้นภายใน
7 นาที
แล้วแปลผลออกได้เป็น
primary dengue, secondary dengue, suspected หรือ negative ซึ่งระบุไว้บนแผ่น card ตรวจสอบ

      Rapid test ทั้งสองนี้มีความไวและความจำเพาะพอสมควรตามที่มีการรายงานไว้

      ข้อควรระวังในการใช้ Rapid
test เหมือนกับวิธีหา IgM
ทั่วไป คือ
ถ้าทำการทดสอบเพียงครั้งเดียว ในขณะที่ผู้ป่วยยังมีอาการอยู่อาจให้ผลลบได้
เนื่องจากระดับ IgM ยังขึ้นไม่สูงพอ อีกประการคือ ความจำเพาะของ test
ยังไม่ดีนัก
เนื่องจากอาจให้ผลบวกได้เช่นกัน ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Flavivirus อื่น เช่นไวรัสสมองอักเสบเจอี

      โดยสรุปวิธีที่มักใช้ในการยืนยันการติดเชื้อเดงกี
ได้แก่วิธี MAC-ELISA , GAC-ELISA และวิธี HI ส่วนการแยก เชื้อจะทำจาก acute
serum ซึ่งเจาะขณะผู้ป่วยยังมีไข้อยู่
เซลล์ที่นิยมใช้ได้แก่ C6/36 การแยกเชื้อหรือการทำ PCR สามารถบอกserotype ของไวรัสได้
ดังนั้นจึงมีความสำคัญในแง่การศึกษาการเปลี่ยนแปลงของการระบาดของไวรัสเดงกีแต่ละ serotype

      วิธี capture ELISA และ HI สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยติดเชื้อแบบ primary
infection หรือ secondary
infection แต่ไม่สามารถบอก
serotype
ของเชื้อเดงกีที่ติดได้ ส่วนการแยกเชื้อ และ การทำ PCR ไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยติดเชื้อแบบ primary
infection หรือ secondary
infection แต่บอก serotype ของไวรัสเดงกีที่เป็นสาเหตุได้

ให้ความเห็น

เดงกีไวรัส (Dengue virus)

การตรวจหาแอนติบอดีต่อเดงกี

1.Hemagglutination inhibition test (HI)

เป็นวิธีมาตรฐาน หลักการคือ
แอนติบอดีจำเพาะต่อไวรัสเดงกี ในตัวอย่างตรวจจะไปยับยั้งการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงห่าน
เมื่อผสมกับแอนติเจนที่เตรียมจากไวรัสเดงกีแต่ละ serotype ในการติดเชื้อครั้งแรก (primary infection) จะเริ่มตรวจพบ HI แอนติบอดีได้ประมาณ
5 วันหลังป่วย และสูงขึ้นอย่างช้าๆ ส่วนใหญ่ไตเตอร์จะไม่เกิน 640
ในการติดเชื้อครั้งแรกอาจบอก serotype ที่เป็นสาเหตุของโรคได้ ส่วนการติดเชื้อซ้ำ (secondary infection) HI แอนติบอดีจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วันแรกที่ป่วย
ไตเตอร์มากกว่าหรือเท่ากับ 2560 และเป็นแอนติบอดีที่ cross reactive กับ flavivirus อื่นด้วย

การแปลผล HI ตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก สรุปไว้ในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 การแปลผลการทดสอบวิธี HI สำหรับการติดเชื้อไวรัสเดงกี

HI
antibody

ระยะห่างของการเจาะเลือด
ครั้งที่1และ2

HI ไตเตอร์ในเลือด
ครั้งที่ 2

การแปลผล

เพิ่มขึ้น > 4 เท่า

> 7 วัน

< 1:1280

Acute dengue infection, primary

เพิ่มขึ้น > 4 เท่า

ห่างกันเท่าใดก็ได้

> 1:2560

Acute dengue infection, secondary

เพิ่มขึ้น > 4 เท่า

<7 วัน

< 1:1280

Acute dengue infection, either
primary or secondary

ไม่เปลี่ยนแปลง

ห่างกันเท่าใดก็ได้

> 1:2560

Recent dengue infection, secondary

ไม่เปลี่ยนแปลง

> 7 วัน

< 1:1280

Not dengue infection

ไม่เปลี่ยนแปลง

<7 วัน

< 1:1280

Uninterpretable

 

ตัวอย่างเดี่ยว

< 1:1280

Uninterpretable

Antibody capture enzyme-linked immunosorbent assay (Antibody capture
ELISA)

เป็นการตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgM และ IgG
เชิงปริมาณที่จำเพาะต่อไวรัสเดงกี ในน้ำเหลืองของผู้ป่วย
สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยติดเชื้อแบบ Primary infection หรือ Secondary
infection
โดยทั่วไปจะตรวจพบ dengue IgM ได้ประมาณ 2 วัน หลังจากไข้ลดแล้ว
อาจจะตรวจพบได้นานถึง 90 วัน แต่ส่วนใหญ่จะลดลงถึงระดับที่ตรวจไม่พบ ภายใน 60 วัน
ผู้ป่วยด้วย Primary infection จะตรวจพบ dengue IgM antibody สูง และ IgG ต่ำ ในขณะที่ผู้ป่วยติดเชื้อซ้ำ (Secondary infection) Dengue IgG antibody จะสูงเมื่อเปรียบเทียบกับ IgM


ตารางที่
2 การแปลผลการทดสอบวิธี
Antibodycapture ELISA สำหรับการติดเชื้อไวรัสเดงกี

ชนิดตัวอย่าง

การตอบสนองของแอนติบอดี

ระยะห่างระหว่าง Onset และ วันเจาะเลือด (วัน)

ระยะห่างระหว่าง Onset และ วันเจาะเลือดครั้งที่ 2 (วัน)

อัตราส่วนของ IgM
/ IgG

การแปลผลทางห้องปฏิบัติการ

ตัวอย่างใดๆก็ตาม

IgM > 40 units
IgG ค่าใดๆ ก็ตาม

7 -
17

-

> 1.8

Acute dengue infection, primary

<
1.8

Acute dengue infection, secondary

<
7

-

> 1.8

Acute dengue infection, either
primary or secondary

<
1.8

Acute dengue infection, probably
secondary

>
17

-

> 1.8

Acute dengue infection, primary

<
1.8

Acute dengue infection, either
primary or secondary
IgM < 40 units และ

IgG < 100 units
แต่ virus isolation / PCR ให้ผลบวก

-

-

-

Acute dengue infection, either
primary or secondary

ตัวอย่างคู่

IgM < 40 units
IgG > 100 units และ
IgG มี 2 – fold rising

-

7 -
17

-

Acute dengue infection, secondary

-

<
7

-

Acute dengue infection, probably
secondary

-

>
17

-

Acute dengue infection, either
primary or secondary
IgM < 40 units
IgG > 100 units และ
IgG ไม่มี 2 – fold rising

-

< 17

-

Probably recent dengue infection,
secondary

-

>
17

-

Probably recent dengue infection,
either primary or secondary
IgM < 15 units
ในตัวอย่างแรกและ
IgM 30- 39 units
ในตัวอย่างที่ 2 และ
IgG < 100 units

-

<
7

> 1.8

Acute dengue infection, either
primary or secondary

<
1.8

Acute dengue infection, probably
secondary

-

>
17

> 1.8

Acute dengue infection, primary

<
1.8

Acute dengue infection, either
primary or secondary
IgM ตัวอย่างที่1
> 40 units
และ IgM ตัวอย่างที่2 < 40 units

-

>
17

> 1.8

Acute dengue infection, primary

ตัวอย่างคู่

IgM < 40 units
IgG < 100 units

-

> 10

-

Not dengue infection

-

<
10

-

Uninterpretable

ตัวอย่างเดี่ยว

IgM < 40 units
IgG > 100 units

< 17

-

-

Probably recent dengue infection,
secondary

>
17

-

-

Probably recent dengue infection,
either primary or secondary
IgM < 40 units
IgG < 100 units

> 10

-

-

Not dengue infection

<
10

-

-

Uninterpretable

หมายเหตุ รายที่ตรวจหาเชื้อด้วยวิธี Virus isolation และ/หรือ PCR และให้ผลบวกจะใช้ Acute นำหน้าในการแปลผลเสมอ

ให้ความเห็น

เดงกีไวรัส (Dengue virus),ต่อ

การแยกเชื้อไวรัสเดงกี

         การแยกเชื้อไวรัสเดงกีจากตัวอย่างตรวจถือว่าเป็นการยืนยันสาเหตุ
การเกิดโรคที่แน่นอนที่สุด นอกจากนั้นยังเป็นวิธีที่บอกถึง serotype
ของไวรัสที่ก่อให้เกิดโรคหรือก่อให้เกิดการระบาด
จึงมีความสำคัญในเเง่ระบาดวิทยา

         วิธีที่นิยมใช้ในปัจจุบันคือ
Mosquito cell culture C6/C36 เป็นเซลล์เพาะเลี้ยงที่ถูกพัฒนาขึ้นมาใช้ในการแยกเชื้อไวรัสเดงกี
หลังจากเลี้ยงไวรัส 7Fluorescence antibody
techniques

วันเเล้ว ตรวจหาไวรัสโดยวิธี

Reverse transcription – Polymerase Chain reaction หรือ RT-PCR

         การทดสอบนี้เริ่มจากการสกัด
RNA จากสิ่งส่งตรวจ
เช่น ซีรั่ม จากนั้นเปลี่ยนสาย RNA genome
ของไวรัสให้เป็น
complementary DNA หรือ cDNA ในปฏิกิริยา reverse transcription หลังจากนั้นจึงทำ PCR เพื่อเพิ่มจำนวนสาย DNA โดยใช้ DNA
region สั้นๆ ซึ่งอยู่ในสาย cDNA เป็น target
และใช้
primer ที่จำเพาะต่อไวรัสเดงกีนั้นๆ

         การตรวจหา
PCR product ทำได้หลายวิธี
วิธีที่นิยม คือ นำ PCR
product ไปทำ electrophoresis
ใน agarose gel แล้วย้อม gel ด้วย ethidium bromide แล้วเทียบขนาดโมเลกุลของ PCR product กับขนาดของ product เมื่อ ใช้ไวรัสเดงกีเป็น control

         วิธี PCR เป็นวิธีที่รวดเร็ว อาจได้ผลภายใน 4 ถึง 24
ชั่วโมง มีความไว (sensitivity)
และ
ความจำเพาะ(specificity) สูง
ข้อเสีย PCR คือ
ค่าใช้จ่ายสูง และปัญหาเรื่องผล false
positive เนื่องจากการปนเปื้อน (contamination) จาก amplicon
(amplified PCR product ครั้งก่อน) ได้ง่าย
ในการทดสอบจึงควรมี negative
control ในขั้นตอนต่างๆของการทำ RT-PCR และผู้ปฏิบัติควรมีความชำนาญและระมัดระวังเป็นพิเศษ

ให้ความเห็น

เดงกีไวรัส (Dengue virus), ต่อ

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

         การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
สำหรับโรคไข้เลือดออกเดงกี มีวัตถุประสงค์เพื่อยืนยันว่า
การป่วยนั้นเกิดจากไวรัสเดงกีหรือไม่
และยังมีความสำคัญในแง่ของการเฝ้าระวังการระบาดของโรคไข้เลือดออกเดงกีด้วย
(surveillance)

         การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
สำหรับการติดเชื้อไวรัสเดงกี แบ่งได้เป็นกลุ่มดังต่อไปนี้

         1. การตรวจหาเชื้อเดงกีจากเลือดของผู้ป่วย ในระยะ viremia
         2. การตรวจหา RNA genome ของไวรัส โดยวิธี Reverse
Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)
         3. การตรวจหาแอนติบอดีจำเพาะต่อเดงกี

การเก็บตัวอย่างตรวจ


         เก็บตัวอย่างแรก (acute serum) ทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการหรือมาพบแพทย์
ซึ่งควรจะเป็นระยะที่มีไข้ ส่วน convalescent serum เก็บห่างจากวันเริ่มป่วย 10-14
วัน แต่ถ้าวันที่ผู้ป่วยกลับบ้านห่างจากวันเริ่มป่วยไม่ถึง
10 วัน ให้เก็บ serum
ก่อนกลับบ้าน
และถ้าเป็นไปได้ให้เก็บอีกครั้ง โดยห่างจากวันเริ่มป่วย 10-14
วัน



         ตัวอย่างที่ใช้ในการแยกเชื้อไวรัส หรือ
ทำการตรวจโดยวิธี PCR คือ acute serum ซึ่งการเก็บ serum หรือการขนส่ง serum ควรใส่ไว้ในถัง liquid nitrogen และหลีกเลี่ยงการแช่แข็งแล้วละลายซีรั่มบ่อยๆ
ซึ่งเป็นการทำลายไวรัส ทำให้โอกาสแยกเชื้อได้น้อยลง



         อาจใช้กระดาษซับเลือดสำหรับเก็บตัวอย่างเลือด
เพื่อตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อไวรัสเดงกีได้ถ้าจำเป็น แต่โดยทั่วไปแล้วควรจะใช้
serum มากกว่า
ถ้าเก็บด้วยกระดาษซับเลือด ต้องใช้กระดาษซับเลือดมาตรฐานเท่านั้น
ปัจจุบันที่ใช้กันคือ กระดาษซับเลือดที่มีลักษณะยาว Nobuto
type I 

ให้ความเห็น

เดงกีไวรัส (Dengue virus)

บทนำ

         ไวรัสเดงกี เป็นเชื้อต้นเหตุก่อโรคไข้เลือดออกที่สำคัญในประเทศไทย
เริ่มมีการระบาดครั้งแรกในปี พ
.. 2501
ในปัจจุบันนับได้ว่าโรคไข้เลือดออกเป็นโรคติดเชื้อ ที่นำโดยยุงลาย
(Aedes
aegypti
 ) ที่มีความสำคัญมาก โดยพิจารณาทางด้านสาธารณสุขที่มีผู้ป่วยในแต่ละปีเป็นจำนวนมาก
และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ สำหรับในปี 2545 มีรายงานผู้ป่วย 99,815
ราย คิดเป็นอัตราป่วยเท่ากับ
160.19 ต่อประชากรแสนคน
มีรายงานผู้ป่วยเสียชีวิต
146 ราย คิดเป็นอัตราผู้ป่วยเสียชีวิตเท่ากับร้อยละ
0.23

         
ไวรัสเดงกีเป็น single stranded RNA virus อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4 serotypes คือ DEN1, DEN2, DEN3 และ DEN4 ซึ่งมี antigen
ของกลุ่มบางชนิดร่วมกัน ทางทฤษฎีการติดเชื้อเดงกีจึงมีได้ถึง 4 ครั้ง เป็นที่ยอมรับกันว่าการติดเชื้อ serotype หนึ่งแล้ว
จะสามารถป้องกันการติดเชื้อ
serotype นั้นได้ตลอดชีวิต แต่ป้องกันการติดเชื้อ
serotype อื่น ในช่วงระยะสั้นๆ ประมาณ 6-12 เดือน

         การติดเชื้อไวรัสเดงกี
เริ่มจากคนถูกยุงที่มีเชื้อไวรัสกัด
โดยเฉพาะยุงลาย
Aedes
aegypti
  ซึ่งเป็นพาหะสำคัญ ระยะฟักตัวของโรคประมาณ 3-4 วัน (ส่วนใหญ่ประมาณ 2-7 วัน) คนส่วนใหญ่ติดเชื้อโดยไม่แสดงอาการ
แต่ผู้ติดเชื้อส่วนหนึ่งจะแสดงอาการ ซึ่งจำแนกเป็นกลุ่มอาการของโรคดังนี้ คือ
และ dengue shock syndrome ผู้ป่วยไข้เลือดออกเริ่มด้วยอาการไข้สูงเฉียบพลัน
ช่วงเวลามีไข้นี้ กินเวลาประมาณ
2-10 วัน ซึ่งเป็นช่วงเวลาเดียวกับการพบไวรัสเดงกีในกระแสเลือด
ที่เรียกว่า
viremia ซึ่งเกิดก่อนมีไข้ประมาณ 24 ชั่วโมง ปริมาณไวรัสเดงกีในกระแสเลือด อาจอยู่ระดับต่ำหรือสูง ขึ้นอยู่กับสายพันธุ์
(strain) ของไวรัส และความสามารถของระบบภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อกำจัดไวรัสนั้น
viremia นั้นมักมีระดับสูงสุด เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการ และสามารถตรวจหาไวรัสในกระแสเลือดได้นานประมาณ
2-12 วัน

         การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นพร้อมกับการลดลงของไวรัสในกระแสเลือด
การติดเชื้อไวรัสเดงกีในแต่ละครั้ง
จะมีรูปแบบของการตอบสนองของระบบแอนติบอดีต่างกัน ดังนี้

         1. Primary infection หรือการติดเชื้อครั้งแรก จะมีการสร้างแอนติบอดีที่จำเพาะต่อไวรัสอย่างช้าๆ
และค่อนข้างจำเพาะต่อ serotype ที่ติดเชื้อครั้งแรกนั้น และมีการสร้างแอนติบอดีต่อเดงกีชนิด IgM มากกว่า IgG (มีสัดส่วนของ dengue IgM : IgG สูง) ในช่วงเวลาอย่างน้อย 3 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ

         2. Secondary infection เป็นการติดเชื้อเดงกีในผู้ที่เคยติดเชื้อไวรัสในกลุ่ม Flavivirus มาก่อน (อาจจะเป็นเดงกี,ไข้สมองอักเสบเจอี หรืออื่นๆ)
การสร้างแอนติบอดีจึงเกิดขึ้นได้เร็ว
และแอนติบอดีที่สร้างขึ้นจะไม่จำเพาะต่อ
Dengue type ที่ติดเชื้อครั้งที่สองนั้น
แต่จะมีอาการ
cross reaction กับ dengue serotype อื่นๆ รวมถึงไวรัสที่อยู่ในกลุ่ม Flavivirus ชนิดอื่นด้วย
และแอนติบอดีส่วนใหญ่จะเป็น
IgG (สัดส่วน dengue
IgM:IgG ต่ำ)

         การเกิด cross
reaction ของแอนติบอดีนี้เองที่มีผลทำให้การแปลผลทาง Serology
มีกฏเกณฑ์ที่ค่อนข้างยุ่งยาก

ให้ความเห็น

Microsoft Acess ใช้ทำอะไร

     ไมโครซอฟท์แอคเซส (Microsoft Access) คือ โปรแกรมเพื่อพัฒนาระบบฐานข้อมูล
มีตารางเก็บข้อมูลและสร้างคิวรี่ได้ มีส่วนคอนโทลให้เรียกใช้ในรายงานและฟอร์ม
สร้างมาโครและโมดูลด้วยภาษาเบสิกเพื่อประมวลผลตามหลั กภาษาโครงสร้าง
หรือจะใช้เป็นเพียงระบบฐานข้อมูลให้โปรแกรมจากภายนอก เรียกใช้
ซึ่งง่ายสำหรับผู้ที่มีประสบการณ์ ในเรื่องการเขียนโปรแกรม
หรือผู้พัฒนาระบบฐานข้อมูลมาแล้ว ช่วยให้การพัฒนาระบบงานเสร็จได้อย่างรวดเร็ว

     ไมโครซอฟท์แอคเซส (Microsoft Access) ต่างกับ วิชวลเบสิก (Visual Basic) เพราะ
วิชวลเบสิกสามารถพัฒนาโปรแกรมได้หลากหลาย เช่น พัฒนาโปรแกรมควบคุมอุปกรณ์
โปรแกรมประยุกต์ เกมส์ หรือเชื่อมต่อกับระบบฐานข้อมูลภายนอก
เป็นภาษาที่เหมาะกับการพัฒนาโปรแกรมประยุกต์ (Application)
ส่วนไมโครซอฟท์แอคเซสเหมาะสำหรับนักพัฒนาระบบฐานข้อม ูล
ที่ไม่ต้องการระบบที่ซับซ้อน และต้องการพัฒนาให้เสร็จอย่างรวดเร็ว
มีเครื่องมือที่อำนวยความสะดวกในการพัฒนาระบบฐานข้อม ูลอย่างครบถ้วน
      โดยสรุป เป็นโปรแกรมไว้สร้างฐานข้อมูล หรือ Database สามารถพัฒนาเป็น
Application หรือ โปรแกรมใช้งานได้ แต่ระบบจะไม่มีอะไรหวือหวามากครับ
ส่วนใหญ่ใช้สร้างฐานข้อมูล ซึ่งนำไปเชื่อมต่อกับโปรแกรมอื่นเสียมากกว่า

ให้ความเห็น

ติดตาม

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 126 other followers